Naslov (srp)

Индикације и компарације метода лечења акутних повреда делтоидног лигамента скочног зглоба

Autor

Табаковић, Дејан

Doprinosi

Манојловић, Радован

Opis (eng)

INTRODUCTION: Acute complete deltoid ligament (DL) rupture occurs in isolation or asassociated with a fracture of the lateral malleolus[11] or bimalleolar fracture[208]. On the acute DL rupture as components of the talocrural (TC) joint fracture should be suspected after an injury caused by the fact rotational forces during the support. Delays in diagnosis and treatment of DL rupture are still frequent. DL rupture as part of a complex TC joint fracture deserves special attention when it comes to surgical treatment[211]. OBJECTIVE: The aim of this research is to examine the functional results of the patients who had undergone, with one of three surgical techniques, suture of DL rupture occurred as a component of TC joint fracture classified by Niels Lauge-Hansen, Danis-Weber and the AO classification. Then, to compare the functional outcomes by sex and age with the results achieved reduction and to compare with the functional results of conservatively treated patients according to data from the literature. MATERIALS AND METHODS: A prospective - retrospective study includes analysis of 45 patients with ruptured DL as a component of TC joint fractures that are treated surgically from January 2012 until April 2015 at the Clinic for Orthopaedic Surgery and Traumatology, Clinical Center of Serbia in Belgrade. There were 34 male patients and 11 female. The youngest patient was 17 and the oldest 64 years old with a median as a measure of central tendency of 29 years.The largest number, 23 (51.11%), more than half patients were injured by falling on the same or a different level, and the lowest number of injuries occurred in traffic (17.78%). The probability of the causes of injuries in our series of patients is similar in males and females. Injuries caused by falling are quite frequent in patients up to 30 years. Compared to patients younger than 30 larger number of patients older than 30 were injured in traffic. Almost a third of 14 patients (31.11%) were injured during sports activities. After the fall, during sports activities and in traffic incidence of DL rupture as a component of TC joint fracture is approximately equal (30 to 35%) in patients older than 30 years, regardless of the gender of the respondents. All patients had unilateral injury of TC joint.In our series of patients dominant is supination-external rotation (SER) type IV fracture by Niels Lauge-Hansen, Danis-Weber type B and type B2.1 according to AO classification in 26(57.78%) patients. After open reduction and osteosynthesis of lateral malleolus all patients underwent medial arthrotomy with 1/3 grooved plate, rupture identification and DL suture. DL of 19 (42.22%) patients is sewn with suture deltoid ligament „end to end“ (SDLEE) XVIII surgical technique. Surgical techniques suture and reinsertion deltoid ligament (SRDL) and anchor suture deltoid ligament (ASDL) are represented in 13 (28.89%) patients each. Fibulotibial transfiction of three cortices was performed in 17 (37.78 percent) patients. In the postoperative period ankle joint of 39 (86.67 percent) patients were immobilized at an interval of three weeks, which was followed by rehabilitation. Evaluation of treatment success is based on the basis of subjective and objective evaluation of results, physical and radiographic examination. To test the normal distribution of continuous variables was applied Shapiro - Wilk test. Testing proportions of categorical variables between groups was examined with Pearson's 2 test. Testing significance of differences was performed at the probability level p < 0.05.RESULTS: Excellent anatomic result of repositioning on the basis of radiographic findings by Konrath score in the whole sample was achieved in the most patients, in 55.56%, a good result was achived in 14 patients, using surgical treatment of DL rupture as a component of TC joint fracture, regardless of the applied technique of DL suture. In relation to the used surgical technique best results, with all excellent scores, were achieved with ASDL surgical technique suture of DL, and with SRDL technique excellent result was achieved in 10 patients and poor in 3. Excellent result was achieved with SDLEE surgical technique in 2 and good in 14 patients. Fibulotibial transfiction statistically is significantly frequent in the pronation-external rotation (PER) than the SER and pronation-abduction (PAB) types of fractures (p < 0.05) with C to B type fractures (p < 0.01). Although no statistically significant differences, it can be observed that fibulotibial transfiction is often applied in the treatment of TC joint fracture associated with DL rupture in male patients (44.12%), in ASDL surgical technique and in patients whose AOFAS score of subjective and objective clinical evaluation after completing the treatment shows a good result. Мedial clear space > 4 mm after surgical treatment of DL rupture is established in 12 (26.67%) of the total number of patients. There is a statistically significant difference in the distribution of these patients by type of applied surgical technique (p < 0.05). The largest number of patients with medial clear space > 4 mm in which it is applied SDLE technique (47.37%), statistically is higher than that in patients who underwent the SRDL technique (23.08%) (p < 0.01).Results classification as a function of the degree of arthrosis on the basis of radiographic findings in the whole sample shows the inhomogeneity of the sample (p < 0.001). This is due XIX to the vast majority of patients (37; 82.22%) in which are represented only mild changes, defined as normal or slightly reduced joint space, with the absence of osteophytes and subchondral condensation. The least respondents have expressed changes, three of them (6.67%). Based on the AOFAS score results of subjective and objective assessment of the whole sample also emphasize the lack of homogeneity of the sample (p < 0.001), whereby the large number of patients, 32 (71.11%) had excellent results of surgery. Only one patient had a bad result, and in any patient functional outcome is not very bad. OMAS score results recently characterized the success of surgical intervention as excellent in 31 (68.89%) patients, good in 11 (24.44%), bad in two, and very bad in one patient. And based on this representation of the test, sample is inhomogeneous (p < 0.001). The result of subjective and objective clinical assessment by Gregory is great in all patients who were underwent SRDL or ASDL surgical technique.Grimby score of physical activity was assessed 26 patients active, which is 57.78% of the total number of patients, 16 (35.56%) moderately active, and 3 (6.67%) inactive. DISCUSSION: In the literature there is no agreement on the method of DL rupture treatment associated with fractures of the lateral malleolus. Based on clinical observation a number of authors have advocated non-surgical treatment of discontinued DL. Bonnin[244] claimed that suturing is not required because between the ends of a broken ligament that remain in close contact there is no interposition of soft tissue. Denham announced excellent functional results, without feeling pain and without instability in 6 of 9 patients in a series, who had DL rupture associated with fracture of distal selvage of fibula treated conservatively. The remaining 3 had low pain intensity after excessive walking[245]. Based on theoretical considerations, other authors advocate surgical treatment of discontinued DL. Dziób[240] was convinced that surgical showing of DL with medial arthrotomy of TC joint and approaching the ruptured ends accelerates healing. Solonen and Lauttamus believe that the repair of the ligament is faster and more reliable after the suture than non-surgical treatment[241]. McLaughlin said that non-sewn ends of broken DL are immersed in the articular fluid which prevents healing[242]. Clayton and colleagues found experimentally that the sewn ligaments have greater strength and resilience than non-sewn ligaments in the period from four days to nine weeks. They said that sewn ligaments heal without the presence of a fibrous tissue segment between their normal ends[243]. Burns and colleagues[195] found that a complete cessation of tibiofibular syndesmosis in combination XX with DL rupture causes a reduction of tibiotalar contact area by 40% and an increase of tibiotalar contact pressure of 36%.Hebei Ho and colleagues[216] showed in their study an excellent postoperative outcomes after surgical reconstruction of DL. They concluded that surgical reconstruction of DL is directly related to healing and recovery of their structure and tensile strength[216]. CONCLUSION: Using systems of evaluation that had strict criteria we have confirmed the importance of suture applied in the treatment of DL rupture as a component of the TC joint fracture and the importance of establishing anatomical relations in TC joint. Our results of examined parameters that had an impact on the ultimate outcome compared with results in the literature are consistent with data for: sex, age, type of classified fractures associated with ruptured DL, tibiofibular syndesmosis, talar subluxation, medial clear space. We concluded that the suture of DL associated with a fractured TC joint is correlated with the achievement of TC joint stability and a sense of postoperative patient satisfaction.

Opis (srp)

УВОД: Акутна комплетна руптура ДЛ дешава се изоловано или као удружена са преломом латералног малеолуса[11] или бималеоларним преломом[208]. На акутне руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба мора да се сумња након повреде проузрокована дејством ротационих сила за време ослонца. Кашњења у дијагностици и лечењу руптуре ДЛ и даље су честе. Руптура ДЛ као део сложеног прелома ТК заслужује посебну пажњу када је у питању оперативно лечење[211]. ЦИЉ РАДА: Циљ истраживања је да се испитају функционални резултати пацијента код којих је урађена, једном од три хируршке технике, сутура руптуре ДЛ настале као компонента прелома ТК зглоба класификованих по Niels Lauge–Hansenu, Danis-Weberu и АО класификацији. Затим, да се упореде функционални резултати: према полу и старости, са резултатима постигнуте репозиције и да се упореде са функционалним резултатима конзервативно лечених пацијената према подацима из литературе. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ: У проспективно - ретроспективној студији анализом је обухваћена серија од 45 пацијента са руптуром ДЛ као компонентом прелома ТК зглоба који су оперативно лечени од јануара 2012. године до априла 2015. године на Клиници за Ортопедску Хирургију и Трауматологију Клиничког центра Србије у Београду. Пацијената мушког пола било је 34, а женског пола 11. Старост најмлађег пацијента била 17, а најстаријег 64 године са медијаном као мером централне тенденције од 29 година.Највећи број, 23 (51,11 одсто), дакле преко половине пацијената повређено је падом на истом или различитом нивоу, а најмањи број повреда десио се у саобраћају (17,78 одсто). Вероватноћа узрока повређивања у нашој серији пацијената слична је код мушког и женског пола. Повређивање падом доста је заступљеније код пацијената до 30 година. У односу на пацијенте млађе од 30 година у саобраћају се у већем броју повређују пацијенти старији од 30 година. Скоро трећина пацијената 14 (31,11 одсто) повређено је за време спортских активности. Након пада, за време спортских активности и у саобраћају инциденца руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба приближно је једнака (30 до 35 одсто) код пацијената старијих од 30 година, без обзира на пол испитаника. Сви пацијенти су имали унилатералну повреду ТК зглоба.У нашој серији пацијента доминирају СЕР IV тип прелома према Niels Lauge–Hansen, Danis–Weber Б тип и Б2.1 тип по АО класификацији код 26 (57,78 одсто) пацијената. Након отворене репозиције и остеосинтезе латералног малеолуса 1/3 олучастом плочом XIV код свих пацијената урађена је медијална артротомија, идентификација руптуре и сутура ДЛ. Код 19 (42,22 одсто) пацијената ДЛ је ушивен СДЛЕЕ хируршком техником. Хируршке технике СРДЛ и АСДЛ заступљене су код по 13 (28,89 одсто) пацијената. Фибулотибијална трансфиксација три кортекса је примењена код 17 (37,78 одсто) пацијената. У постоперативном периоду код 39 (86,67 одсто) пацијената скочни зглобови били су имобилисани у интервалу од три недеље, после чега је уследила рехабилитација.Процена успеха лечења заснована је на основу вредновања субјективних и објективних резултата, физикалном и радиографском прегледу. За испитивање нормалности дистрибуције континуалних варијабли примењиван је Shapiro - Wilk тест. Тестирање пропорције категоријских варијабли између група испитивано је Pearson's 2 тестом. Тестирање значајности разлика извршено је на нивоу вероватноће p < 0.05 РЕЗУЛТАТИ: Хируршким лечењем руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба, без обзира на примењену технику сутуре ДЛ одличан анатомски резултат репозиције на основу радиографског налаза према Konrath скору у целом узорку постигнут је код највећег броја пацијената односно у 55,56 одсто, а добар резултат код 14 пацијената. У односу на коришћене хируршке технике најбољи резултати, са свим одличним скоровима остварени су АСДЛ хируршком техником сутуре ДЛ, а СРДЛ техником одличан резултат је постигнут код 10 пацијената и лош код три. Одличан резултат је постигнут и СДЛЕЕ хируршком техником код два и добар код 14 пацијената. Фибулотибијална трансфиксација статистички је значајно чешћа код ПЕР него код СЕР и ПАБ типова прелома (p < 0,05) и код Ц у односу на Б тип прелома (p < 0,01). Иако нема статистички значајних разлика уочава се да је фибулотибијална трансфиксација чешће примењивана у лечењу прелома ТК зглоба удрженог са руптуром ДЛ код пацијената мушког пола (44,12 одсто), затим код АСДЛ оперативне технике и код пацијената код којих АОФАС скор субјективне и објективне клиничке евалуације након завршеног лечења показује добар резултат.Зглобни медијални празан простор шири од четири милиметра након хируршког лечења руптуре ДЛ установљен је код 12 (26,67 одсто) од укупног броја пацијената. Постоји статистички значајна разлика дистрибуције ових пацијената по типу примењене хируршке технике (p < 0,05). Највећи број пацијената са зглобним медијалним празним простором ширим од четири милиметра код којих је примењена СДЛЕЕ техника (47,37 одсто), статистички je већи број него код пацијената код којих је примењена СРДЛ техника (23,08 одсто) (p<0,01). Класификација резултата у функцији степена артрозе на основу радиографског налаза у целом узорку показује нехомогеност узорка (p < 0,001). То је последица огромне већина пацијената (37 тј. 82,22 одсто) код којих су заступљене само благе промене, дефинисане као нормалан или лако редукован зглобни простор, уз одсуство остеофита и субхондралне кондензације. Најмање испитаника има изражене промене, њих троје (6,67 одсто).На основу АОФАС скора резултати субјективне и објективне процене у целом узорку, такође потенцирају нехомогеност узорка (p < 0,001), при чему је код изузтено великог броја пацијената, 32 (71,11 одсто) утврђен одличан резултат хируршке интервенције. Само код једног пацијента је резултат лош, а код ни једног пацијента функционални резултат није врло лош. Резултати ОМАС скора су окарактерисали успех хируршке интервенције као одличан код 31 (68,89 одсто) пацијента, добар код 11 (24,44 одсто), лош код два, а врло лош код једног пацијента. И на основу ове заступљености испитивани узорак је нехомоген (p < 0,001). Резултат субјективне и објективне клиничке процене по Gregory је одличан код свих пацијената код којих су коришћене СРДЛ или АСДЛ хируршка техника. Grimby скор физичке активности проценио је 26 пацијената активним, што је 57,78 одсто од укупног броја пацијената, 16 (35,56 одсто) умерено активним, а троје (6,67одсто) неактивним.ДИСКУСИЈА: У литератури не постоји сагласност о начину лечења руптуре ДЛ удружене са преломом латералног малеолуса. На основу клиничког посматрања један број аутора је заговарао нехируршко лечење прекинутог ДЛ. Bonnin[244] је тврдио да сутура ДЛ није потребна јер између крајева прекинутог лигамента који остају у блиском контакту нема интерпозиције меких ткива. Denham је објавио одличне функционалне резултате, без осећаја бола и без нестабилности код шест у серији од девет пацијената код којих је руптура ДЛ удружена са преломом дисталног окрајка фибуле лечена неоперативно. Преостала три имала су бол слабог интензитета након прекомерног ходања[245]. На основу теоријских разматрања, други аутори заговарају хируршко лечење прекинутог ДЛ. Dziob[240] је био уверен да хируршко приказивање ДЛ медијалном артротомијом ТК зглоба и приближавање руптурираних крајева поспешује зарастање.Solonen и Lauttamus сматрају да је зарастање лигамента брже и поузданије након сутуре у односу на неоперативно лечење[241]. McLaughlin је истакао да су неушивени крајеви прекинутог ДЛ потопљени у зглобној течности што онемогућава зарастање[242]. Clayton и сарадници су експериментално утврдили да ушивени лигаменти имају већу чврстоћу и отпорност од неушивених лигамената у периоду од четири дана до девет недеља. Они су навели да ушивени лигаменти зарастају без присуства сегмента фиброзног ткива између својих нормалних крајева[243]. Burns и сарадници[195] су утврдили да потпуни прекид тибиофибуларне синдесмозе у комбинацији са руптуром ДЛ проузрокује смањење тибиоталарне контактне површине за 40 одсто и повећање тибиоталарног контактног притиска од 36 oдсто. Hebei Ho и сарадници[216] су у свом истраживању показали одличне постоперативне резултате након хируршке реконструкције ДЛ. Закључили су да је хируршка реконструкција ДЛ директно повезана са зарастањем и опоравком своје структуре и затезне чврстоће[216].ЗАКЉУЧАК: Користећи системе вредновања који су имали строге критеријуме потврдили смо значај сутуре примењене у лечењу руптуре ДЛ као компоненте прелома ТК зглоба и значај успостављања анатомских одоса у ТК зглобу. Наши резултати испитиваних параметара који су имали утицаја на крајњи исход лечења у поређењу са резултатима наведеним у литератури слажу се са подацима за: пол, узраст, типове класификованих прелома удружених са руптуром ДЛ, тибиофибуларну синдесмозу, таларну сублуксацију, зглобни медијални празан простор. Закључили смо да је сутура ДЛ удружена са преломом ТК зглоба у корелацији са постизањем стабилности ТК зглоба и осећајем постоперативног задовољства пацијената.

Jezik

srpski

Datum

2016

Licenca

Creative Commons licenca
Ovo delo je licencirano pod uslovima licence
Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0 AT - Creative Commons Autorstvo - Nekomercijalno - Bez prerada 2.0 Austria License.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/at/legalcode